Тайна иркутской дезинфекции

Областной минздрав играет с огнем

Редакция нашей газеты публикует письмо жителя Иркутской области, столкнувшегося в силу профессиональных обязанностей с темой дезинфекции в лечебных учреждениях. Текст приводится в сокращении, полный вариант со всеми ссылками на сайты ведомств и координаты автора есть в редакции. Подзаголовки в тексте тоже редакционные.

Небольшой урок химии

Много написано и сказано про «несправедливость» при расходах бюджетных денег, уже надоело. Но вот когда речь о здоровье, детей в первую очередь, отвлеченный вид делать не получится. Речь пойдет о дезинфекции в больницах, про те случаи, когда кто-то подцепил в больнице заразу или когда целые отделения рожениц и новорожденных косит инфекция, как случилось в Усолье не так давно.

Я не медик, не биолог, не химик, а вот пришлось изучать вопросы дезинфекции в Иркутской области. В дезсредстве есть действующее вещество (ДВ). Всего ДВ не очень много, наиболее распространены около десяти. ДВ содержатся в средстве в различных сочетаниях (композициях), как правило — по два-три. Есть не сочетаемые друг с другом ДВ, поэтому вариантов  не очень-то и много. Далее речь пойдет о средствах, из которых изготавливаются растворы, так как средства других видов (салфетки, аэрозоли и др.) используются намного реже. Концентрация ДВ в средстве неважна, активность средства определяется по наиболее активному веществу, а конечным продуктом является рабочий раствор (смесь воды и средства в пропорции), который и применяется для дезинфекции. Цена рабочего раствора, по сути, является действительной (фактической) ценой средства. Для оценки экономической эффективности рассчитывают стоимость литра готового раствора.

Больницы и поликлиники существуют за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Иные поступления или являются целевыми (из бюджетов и т. п.), или столь незначительны (доходы от платных услуг), что говорить о них как об источнике финансирования не приходится. В Иркутской области Фонд ОМС договорился с чиновниками и делегатами от врачей (это называется Тарифное соглашение) о том, что за счет ФОМС можно приобретать только дезсредства, включенные в подготовленный областным минздравом перечень. Утверждается этот перечень губернатором, но это формальность, главное происходит в минздраве. Фонд ОМС не даст больнице денег на средства, не включенные в перечень.

В части дезинфекции в областной перечень включили наименования 10—15 конкретных средств четырех конкретных производителей, два из которых «аффилированы» с бывшим работником областного минздрава, а два оставшихся представлены одним-двумя наименованиями. В масштабах РФ тоже есть перечень, в нем в разделе «дезинфекция» указаны перекись и спирт. В других субъектах РФ  не догадались включить в перечень конкретные средства, то есть включение в перечень конкретных средств — это такая «местечковая самодеятельность» чиновников от иркутского здравоохранения. Первый очевидный вывод — с конкуренцией не все в порядке.

Но бог с ней, конкуренцией, здоровье важнее. Может быть, дезсредства, включенные областным минздравом в перечень, являются уникальными и высокотехнологичными? Минздрав молчит (я обращался), поищем ответ сами. Всего разрешено к использованию в РФ более 1000 средств. Чтобы выбрать из этого числа десять самых достойных (выборка одного процента из ста!), нужны серьезные исследования, подкрепленные мнением специалистов. Уверен, что если бы это было, то медицинское сообщество бы знало, а уникальность средств была бы оценена не только минздравом Иркутской области, но и повсеместно. Но минздрав Иркутской области  ничего про это сообщить мне не смог.

Дорого и плохо

У любого из средств, включенных областным минздравом в перечень, есть десятки и даже сотни аналогов по составу, режимам применения и прочим свойствам — уникальными и высокотехнологичными они не являются. Напротив, зачастую не обладают заявленными свойствами! Наука на месте не стоит. Все включенные в перечень средства были зарегистрированы не позднее 2010—2012 годов. За прошедшие годы проведено много исследований, официально подтвержденных Роспотребнадзором и Минздравом РФ. 

Приведу пример. В перечень включено средство «Пандезин», зарегистрированное в январе 2012 года. Действующим веществом являются четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). По утвержденной в 2010 году инструкции по применению средство активно в отношении бактерий туберкулеза, вирусов и применяется для дезинфекции поверхностей, белья, посуды, медицинских инструментов, отходов. Больницы в Иркутской области приобретают «Пандезин», используют его в соответствии с инструкцией и думают, что побеждают туберкулез и вирусы поголовно. Но еще в 2011 году НИИ дезинфектологии Роспотребназора (основной научный орган в отрасли) распространил пресс-релиз: установлено, что в отношении возбудителей туберкулеза неэффективны все средства на основе четвертичных аммониевых соединений и производных гуанидина. Почти половина областного перечня состоит из средств на основе ЧАС и производных гуанидина...

В 2015 году Минздрав РФ утверждает «Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях». В рекомендациях еще раз сказано: ЧАС не проявляют туберкулоцидной активности (не очищают от возбудителей туберкулез), имеют избирательную вирулицидную активность (убивают не все вирусы). В представлении к рекомендациям указано, что в их основе лежат данные многочисленных научных исследований, выполненных отечественными и зарубежными учеными, опыт практического применения различных дезинфицирующих средств в медицинских организациях страны.

Так, может быть, все дело в том, что применение этих средств позволяет экономить средства бюджета? Попробуем разобраться. «Пандезин» в 2015 году  приобретали по 3388,58 рубля за литр. Из инструкции к средству узнаем, что стоимость готового раствора для протирания поверхностей составляет 27,1 рубля за литр при длительности экспозиции 30 минут. Из интернет-ресурса «Дезреестр» (уважаемый специалистами сайт, где обобщен и систематизирован огромный объем информации) выбираем первый по списку аналог средства «Пандезин» — «Абсолюпол», просто потому, что начинается на «а». Из инструкции узнаем, что стоимость раствора для того же протирания поверхностей составляет 8,92 рубля за литр при длительности экспозиции 30 мин. Почувствуйте разницу — ровно в три раза!

Лечитесь-ка вы сами у себя…

Еще пример — эндоскопия. Высокотехнологичное и очень дорогостоящее оборудование, предназначенное для исследований внутренних органов человека. К дезинфекции и стерилизации такого оборудования в РФ существуют особые требования в виде специальных санитарных правил Роспотребнадзора, в частности, требуется уничтожение спор (спороцидная активность). В перечень минздрава области включено пять средств для дезинфекции и стерилизации эндоскопического оборудования. Вероятно, лучшие из лучших — другой логики быть просто не может, правда?

Возьмем два средства на основе аминов, «Анавидин-комплит» и «Литосанит», и еще три на основе альдегидов. Инструкции к средствам утверждены с 2006 по 2011 год, достаточно давно. В 2015 году утверждены «Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях». В рекомендациях указано, что средства на основе аминов спороцидной активностью не обладают и не могут применяться для дезинфекции и стерилизации эндоскопов.

Более того, в 2015 году Роспотребнадзор откорректировал правила дезинфекции эндоскопов и указал, что для них могут применяться средства на основе альдегидов, активного кислорода, хлора. Вдумайтесь только: два из пяти средств, выбранных минздравом области, Роспотребнадзором признаны негодными для использования при дезинфекции эндоскопов, так как не обладают ключевыми свойствами! Как вам перспектива того, что вам в организм введут нестерильный эндоскоп? Может,  ничего и не случится, а может быть и наоборот.

Вопрос стоимости средства на этом фоне как-то потерял актуальность, но все-таки. В 2015 году средство «Литосанит» стоит 6200 рублей за литр, готовый раствор — 310 рублей за литр при экспозиции 60 мин. Сравним «Литосанит» со средством «Сэкусепт Актив» производства корпорации Ecolab. Средство на основе активного кислорода, рекомендовано к применению всеми мировыми производителями эндоскопического оборудования. (Кстати, новейшие санитарные правила Роспотребнадзора требуют обращать внимание на рекомендации производителей при дезинфекции и стерилизации эндоскопов, что вполне объяснимо, учитывая их высокую стоимость, техническую сложность, необходимость соблюдения режима гарантии. Ни одно из средств, включенных минздравом области в перечень, таких рекомендаций не имеет!) «Сэкусепт Актив» продается в Иркутске по цене от 1800 рублей за килограмм, готовый раствор стоит 36 рублей за литр при  экспозиции 15 минут. Сравниваем: 310 рублей за литр, ждать час, непонятная эффективность, ни одной рекомендации производителей оборудования — против 36 рублей за литр, 15 минут и рекомендации всех производителей.

Кроме изложенных соображений есть еще и такие: все включенные в перечень средства (в своих классах) имеют одни и те же действующие вещества, что делает невозможным ротацию — то есть периодическое изменение применяемых средств, чтобы препятствовать возникновению устойчивых (резистентных) штаммов патогенных микроорганизмов в больницах. Не из-за этого ли возникли проблемы в роддоме Усолья?

Объяснитесь, господа чиновники!

Как мы убедились, логика минздрава Иркутской области основана не на достижениях науки, не на разумности и добросовестности, а на чем-то другом. Никаких выводов про это я делать не буду, но скажу, что средства из перечня минздрава «съедают» более 80 процентов нескольких контрактов больниц Иркутской области, обнаруженных на сайте «ГосЗатраты.РФ». Вот вам и сэкономили... А ведь общий объем закупок дезсредств всеми больницами области можно оценить в несколько десятков или даже сотен миллионов рублей.

Целиком разделяя мнение «страна должна знать своих героев», должен сообщить, что первым рубежом обороны была начальник Управления фармацевтической деятельности и обеспечения медицинской техникой минздрава области Анна Белолапоткова. Она сообщила, что перечень — это догма, а минздрав тут ни при чем, — и показала пальцем в сторону Фонда ОМС. За несколько дней до этого работник фонда на мой вопрос о перечне ответил просто: «Его разрабатывает минздрав, а мы просто финансируем определенные минздравом статьи». Коротко и ясно.

Когда речь идет о здоровье моих детей, я склонен доверять современным научным разработкам и рекомендациям специалистов, утвержденным органами Минздрава РФ, а не  устаревшим инструкциям чиновников минздрава. Эпидемии и даже единичные заражения — это не та сфера, где эксперимент на людях допустим. Я пробовал донести эту мысль до работников областного минздрава. Мне ответили, что это все научные «домыслы», минздрав, больницы и поликлиники будут руководствоваться утвержденными инструкциями дезинфицирующих средств.

…Я заходил в минздрав на улице Карла Маркса, а вышел на Площадь Цветов в Риме, где передо мной сожгли Джордано Бруно. Понимаете, в вопросах нашего здоровья они будут руководствоваться не наукой, а старой, пыльной инструкцией, которая все еще существует по причине совершенно непобедимой бюрократии. Еще раз: дезсредства, внесенные в перечень, не обладают заявленной активностью, но минздрав упорно твердит, что это достойнейшие из достойных. Как нам говорил преподаватель в институте — ищите кому выгодно. Очевидно, что производители средств из перечня точно не против сложившейся ситуации. Другие выгодоприобретатели мне не известны, что не означает их отсутствие. Я просто изложил то, что узнал про бюджетный сегмент рынка дезинфекционных средств в Иркутской области.

Пару слов, о том, как можно все изменить: исключить из перечня наименования конкретных дезинфекционных средств, оставив лишь необходимые свойства. Конкуренция будет присутствовать со всеми вытекающими — улучшение качества, снижение расходов по статье «дезинфекция», областной перечень станет соответствовать федеральному. И краснеть не придется.

Подготовил Борис Самойлов, «Байкальские вести»